Cambiamento di Paradigma 9: Decisioni fatali – perché accadono e come fermarle

Finora abbiamo preso in esame essenzialmente i quattro stati fisici o emotivi – stanchezza, frustrazione, fretta ed eccesso di fiducia – e le dannose reazioni a catena che possono portare prima ad errori involontari e poi a infortuni e lesioni. Questo percorso di solito avviene senza che ce ne accorgiamo. E se ci rendessimo conto che ciò che stiamo facendo è fondamentalmente sbagliato e che stiamo correndo un inutile rischio per la sicurezza? Che cosa succede se decidiamo in modo consapevole di entrare in una zona di pericolo e ignorare le norme di sicurezza? Come vengono prese queste decisioni critiche – e come prevenirle – è l’argomento della puntata di oggi di Cambiamenti di Paradigma, la nona della serie.

L’ultimo articolo della serie Cambiamenti di Paradigma si incentrava sul “continuum dell’eccesso di fiducia” (il suo protrarsi) e sul fatto che, dal punto di vista della sicurezza, ciò che stiamo facendo, sebbene abbia poca importanza, ne ha nel momento in cui lo facciamo. Se vedi che aumentano le lesioni che ti procuri durante particolari tipi di attività – considerando anche graffi o lividi – ti accorgerai di esserti già fatto male durante qualunque altra attività finora eseguita. Sia che si tratti di camminare, correre, pulire, trasportare cose (alcune di queste ti sono cadute sui piedi, te lo ricordi?!), ovvero tagliare, martellare, guidare, cucinare o cucire, mentre svolgevi queste attività sicuramente hai urlato “ahi” almeno una volta o, peggio, più di una volta.

Grafico eccesso di ficuia (routine, abitudine, negligenza) nel tempo nel lavoro o nell'esperienza lavorativa, il che significa che anche i dipendenti con esperienza e buoni prendono decisioni fatali e infrangono le regole
Figura 1: “I bravi lavoratori a rischio?” Un lavoratore più ha esperienza, più tende ad essere eccessivamente fiducioso. Soprattutto nelle attività abitudinarie, ci sentiamo abbastanza in sicurezza e quindi infrangiamo le nostre regole di condotta in termini di rischi per la sicurezza. (Immagine: © SafeStart)

Le lesioni gravi in particolare si verificano di solito quando non abbiamo né mente né occhi sul compito. Di conseguenza, i nostri riflessi non possono proteggerci e, anche se solo per un istante, siamo indifesi e vulnerabili. Non abbiamo la possibilità di frenare, sterzare il volante, ritrovare l’equilibrio o muovere rapidamente la testa, solo perché non eravamo concentrati nel momento cruciale. Questo è ciò che intendiamo quando diciamo che essere in sicurezza non dipende dall’attività, ma dalla tempestività.

In realtà, la maggior parte dei nostri “momenti senza difese” si verifica nel secondo stadio dell’eccesso di fiducia, vale a dire quando non siamo più consapevoli dei potenziali rischi per la sicurezza e solo a causa di uno stimolo esterno torniamo a prestare completa attenzione, come quando un carico sospeso ci sfiora la testa. Facciamo un passo indietro, ci viene ricordato di tenere mente e occhi concentrati sul compito e di stare attenti a dove stiamo andando mentre ci spostiamo nel magazzino. Questo schema rivela il perché sono proprio i dipendenti più anziani ed esperti a subire molto più di frequente lesioni gravi o a morire. Infatti, i lavoratori inesperti, che non hanno ancora il problema dell’eccesso di fiducia, hanno meno probabilità di farsi male rispetto ai lavoratori con più esperienza.

Tuttavia, per quanto prestino maggiore attenzione ai rischi e ai pericoli, i lavoratori inesperti mancano ancora delle competenze necessarie per svolgere correttamente l’attività. Quindi, oltre alle tecniche e alle capacità necessarie per la sua esecuzione, devono anche addestrare i loro riflessi al fine di promuovere comportamenti in sicurezza in maniera costante.

L’accumularsi dei momenti senza difese

Con l’andar del tempo, più eseguiamo una determinata attività e più ci sopravvalutiamo. Questo maggior livello di sopravvalutazione può quindi influenzare le nostre decisioni. Non solo si moltiplicano i “momenti senza difese”, ma diminuisce anche la volontà di rompere con la routine e cambiare gli schemi comportamentali, specialmente quando tutto sembra essere andato bene. Questo può portare a comportamenti rischiosi che diventano la norma come, ad esempio, non tirare giù una visiera o non allacciarsi la cintura sul muletto. Se qualcuno ha lavorato con la mola per 20 anni senza mai usare una visiera, possiamo supporre che la causa sia l’eccessiva fiducia.

Comunque, per gli altri – speriamo la maggior parte – è normale tirare giù la visiera, così come è normale per noi rispettare il limite di velocità oppure superarlo solo di poco. Ci piace seguire le nostre regole che perlopiù non violiamo.

E se avessimo una gran fretta? Allora facciamo un’eccezione. Non solo superiamo il limite di velocità, ma andiamo anche a infrangere le nostre stesse regole. E questo non accade solo quando abbiamo fretta, ma anche quando siamo frustrati o stanchi.

È in questi momenti che prendiamo la decisione critica di comportarci in modo rischioso.

L’eccezione una tantum? Decisioni critiche e gravi conseguenze

Il saldatore con indumenti protettivi personali con visiera aperta e guanti cerca nella fabbrica
Considerando che gli occhiali o i guanti di sicurezza possono salvare vite umane in situazioni di emergenza, la posta in gioco non potrebbe essere più alta. Tuttavia, nonostante l’impegno formativo della maggior parte delle aziende, il problema rimane diffuso.
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(Immagine: © ysbrandcosijn | stock.adobe.com)

Facciamo l’esempio di un lavoratore che deve tagliare un tubo. La sua fresa, a causa della copertura protettiva, è troppo larga per tagliare lo spazio richiesto. Tuttavia, sono già le 17.00, il portautensili è distante circa 10-15 minuti di strada a piedi e non vuole fare gli straordinari. Quindi prende la decisione critica di togliere la cuffia di protezione. A questo punto, la fresa colpisce l’altra mano, lesionando quasi tutti i tendini della stessa. Ora, questo non è stato un errore involontario a causa di eccesso di fiducia, stanchezza, frustrazione o fretta; bensì il risultato di una decisione consapevole – influenzata contemporaneamente da tutti e quattro gli stati. Il nostro lavoratore non ha preso questa decisione perché era inesperto e sicuramente sapeva come era meglio comportarsi. Il suo problema, infatti, era che lo sapeva troppo bene: era un lavoro così familiare utilizzare la fresa che credeva di poter fare a meno della protezione.

Se tale ‘fiducia in se stessi’ è accompagnata da fretta, frustrazione, stanchezza ed eccesso di fiducia, le persone comuni ed i bravi lavoratori potrebbero prendere decisioni critiche pericolose. Come abbiamo visto, fanno delle eccezioni una tantum e infrangono non solo le normative in vigore ma anche le loro stesse regole.

Quanto descritto sopra è stato un caso reale e, quando ne ho sentito parlare, non ho avuto dubbi sul fatto che anch’io avessi infranto innumerevoli regole in passato perché avevo fretta, ero frustrato, stanco e/o avevo sopravvalutato le mie capacità. Per me personalmente questa è stata un’intuizione fondamentale, poiché sapevo che le decisioni – soprattutto quelle sbagliate – sono un grave problema di Sicurezza Occupazionale e Salute sul lavoro. Non si trattava solo di una pecora nera restia alle norme di sicurezza, di individui che, per principio, non indossavano i DPI o ignoravano i processi di lavoro. Piuttosto, erano le persone comuni – i bravi lavoratori – che prendevano sempre decisioni critiche pericolose e facevano delle eccezioni alle proprie regole. L’uomo che si era tagliato i tendini della mano con la fresa ne era un esempio perfetto.

Conformità, noncuranza e abitudine

Sembra abbastanza comune: non osserviamo completamente tutte le regole e le procedure. Ce ne sono alcune che non rispettiamo mai, come il superamento del limite legale di velocità, tanto che ormai non ci accorgiamo nemmeno di averlo fatto. Lo stesso vale per le persone che non indossano la cintura di sicurezza o la visiera del casco i quali, dopo 20 anni che lo fanno, non mettono più in discussione tale decisione. Certo, non sempre infrangiamo tutte le regole. Ma alcune di esse non le seguiamo mai.

Quindi ci sono persone comuni che solitamente osservano una determinata regola. Ancora una volta, questo non viene più messo in discussione dopo molti anni che lo fanno: allacciarsi il cinturino del casco di sicurezza e tirare giù la visiera è diventata ormai un’abitudine fisica che si fa automaticamente. Ma se una di queste persone si trova ora ad utilizzare la mola con la visiera del casco sollevata mentre lavora di fretta per svolgere un compito apparentemente breve – ecco che improvvisamente, pur essendo un lavoratore esemplare, può scoprire di aver preso una decisione importante che lo ha portato a procurarsi una lesione, nonostante nessuno si fosse mai preoccupato che gli potesse accadere qualcosa. La situazione sembra familiare?

Anche la gente comune ed i bravi lavoratori prendono decisioni importanti che vengono influenzate da fretta, frustrazione, stanchezza ed eccesso di fiducia. Queste decisioni, con le quali superiamo i nostri limiti, così come gli errori involontari, sono la causa del 95% di tutte le lesioni che si verificano. E tutti noi, un giorno o l’altro, prendiamo di queste decisioni e commettiamo errori simili.

Prevenire decisioni potenzialmente fatali

Sia gli errori involontari sia le decisioni critiche dalle gravi conseguenze necessitano di prevenzione. Perché ogni azienda ha bisogno dei propri lavoratori, più o meno bravi. Ma dobbiamo permettere loro di evitare errori involontari e garantire che non prendano decisioni importanti o addirittura fatali quando sono stanchi, frustrati, di fretta o eccessivamente fiduciosi.

La buona notizia è che, da una parte, le TRECs ci aiutano a riconoscere in quale di questi stati ci troviamo e, di conseguenza, a evitare gli errori critici ancora prima che accadano. Dall’altra, ci aiutano anche a evitare decisioni critiche fatali.

Se l’uomo con la fresa avesse usato la sua stanchezza (lo stato mentale più importante) o la sua frustrazione come fattore scatenante per ravvivare la sua attenzione in quel momento, per pensare in modo conscio a ciò che stava facendo, avrebbe potuto fermarsi. Si sarebbe chiesto: “Cosa sto facendo? Ne vale davvero la pena?”. Avrebbe potuto ponderare e valutare il rischio reale di ciò che stava per fare – e quindi prendere la decisione giusta.

Le TRECs aiutano anche a prevenire decisioni sbagliate

In questo modo possiamo tenere sotto controllo le nostre decisioni critiche potenzialmente pericolose mediante le seguenti quattro TRECs:

  1. Usa il tuo stato fisico o emotivo oppure le fonti potenziali di pericolo come attivatore per mettere in dubbio una decisione critica ed evitarla.
  2. Analizza le decisioni prese alla leggera e rifletti su come le cose sarebbero potute andare peggio.
  3. Osserva i tuoi colleghi e le altre persone: stanno prendendo decisioni critiche pericolose? Osservarli di per sé può prevenire una decisione inopportuna (ad esempio, un lavoratore potrebbe indossare una cintura di sicurezza solo perché lo stai guardando).
  4. Assicurati che il tuo comportamento sia un’abitudine che “funziona” automaticamente, una cosa a cui non devi più pensare. In tal caso, non è necessario prendere una decisione, giusta o sbagliata che sia. Ad esempio, se inizi a guidare un’auto, ti verrà spontaneo allacciarti la cintura di sicurezza, indipendentemente dalla distanza che devi percorrere, perché il comportamento corretto è impostato e l’idea di fare un’eccezione non sorge mai.

Non tutti i nostri errori sono involontari. Molti di essi sono radicati nelle nostre decisioni sbagliate. Prendi le giuste decisioni e proteggi te stesso e i tuoi dipendenti!

Alla prossima!
Larry Wilson

 

(Immagine: © Gecko Studio | stock.adobe.com)