Pericoli o errore umano?

Se chiedi alle persone se, secondo loro, siano più importanti i pericoli reali o l’errore umano, sentirai punti di vista diversi… Molti manager, tra cui alcuni professionisti della sicurezza, pensano che la sicurezza industriale riguardi soprattutto i “pericoli”, cioè le cose intrinsecamente pericolose come una fiamma, una sostanza chimica tossica o la lama di una sega circolare; qualcosa, cioè, che deve essere contenuto, custodito o controllato. Certamente, dal punto di vista di un preposto, i pericoli – e il controllo o la protezione sopracitati – sono sicuramente alla base di un’ispezione nei luoghi di lavoro. Quindi, è abbastanza facile capire perché alcuni manager e professionisti della sicurezza ritengano che i pericoli siano così importanti. Inoltre, i controlli tecnici, i sistemi di ventilazione, la sorveglianza ed i dispositivi di protezione individuale costano denaro. Poiché sono costi che non migliorano direttamente la produzione o la qualità, è anche abbastanza facile capire perché molti manager lo ritengano un “costo irrecuperabile” o solo un “costo per far guadagnare soldi ad altri”. Tutto ciò rafforza o aiuta a sostenere il paradigma secondo il quale la sicurezza industriale riguardi soprattutto i pericoli. Tuttavia, ci sono delle persone che potrebbero andare anche oltre, affermando che l’errore umano è inevitabile; cioè, che è una conseguenza, non una causa, e che non è importante in un sistema di sicurezza ben gestito… poi però tornano a casa e dicono ai loro figli di “stare attenti” o, se si fanno male, dicono loro: cerca di stare “più attento” la prossima volta. Ipocrisia o paradigmi sbagliati? Ipocrisia è una parola forte. Quindi, diamo un’occhiata ai paradigmi che ci interessano qui. Molti pensano che un pericolo sia qualcosa di intrinsecamente pericoloso come ad esempio una fiamma, un prodotto chimico tossico, ecc.; ma se mostriamo l’immagine di un cavalcavia sull’autostrada e poi chiediamo: “Secondo voi quel cavalcavia rappresenta un pericolo?”, la maggior parte delle persone guarderà il ponte e, se non ci trova niente di strano, dirà di no. “Ma cosa succede se lo colpiamo a 100 km/h su una moto?” Beh, potrebbe ucciderci… Quindi, non si tratta solo delle cose pericolose in sé, ma anche dell’energia pericolosa, che include l’energia cinetica (vedi Figura 1). L’energia potrebbe diventare potenzialmente dannosa se ti colpisce (linea di fuoco), o se tu le vai incontro (occhi non sull’attività, mente non sull’attività, equilibrio, aderenza o presa). Quando pensi a tutti i muletti, o a tutte le persone che vanno in bici o che guidano automobili, oltre ad usare i loro occhi e la loro mente, i conducenti e gli operatori come fanno a capire verso cosa possono andare incontro? Ciò significa che ogni volta che le persone si muovono, gli occhi sull’attività e la mente sull’attività diventano “primari” e non secondari in termini di prevenzione degli infortuni e delle lesioni. Per quanto riguarda le cose intrinsecamente pericolose, come una sostanza chimica tossica o un bordo tagliente, non si verificherà un infortunio a meno che non si venga a contatto con il pericolo stesso. Tuttavia, se avessi potuto vedere il pericolo o se ci stessi pensando, non gli andresti incontro. Quindi, ancora una volta, gli occhi e la mente sull’attività sono molto importanti. Oppure, per dirla in altro modo, gli occhi non sull’attività e la mente non sull’attività di solito (quasi sempre) contribuiscono a questo tipo di lesioni. Sebbene per quanto riguarda i rischi pericolosi in sé, sia discutibile che la protezione di una lama e il contenimento di una sostanza chimica siano altrettanto importanti o addirittura lo siano di più.

Tuttavia, benché nessuno cerchi di farsi del male volontariamente, in quasi tutti gli infortuni non intenzionali sono coinvolti anche uno o due errori critici. Ad esempio: se un artigiano avesse appena finito di saldare qualcosa che è ancora rovente, non toccherebbe mai a mani nude la torcia della saldatrice, vedendo il metallo rovente. Tuttavia, se si fosse già tolto i guanti e si fosse girato senza guardare, perché qualcuno lo chiamava, avrebbe potuto toccarla per errore. Oppure, se il metallo si fosse sufficientemente raffreddato da non essere più rovente, avrebbe potuto toccarlo se non avesse pensato prima che poteva essere ancora molto caldo. L’unico altro modo col quale può venire a contatto con il metallo caldo è nel caso in cui avesse perso l’equilibrio e, nel tentativo di raddrizzarsi o scongiurare una caduta, la sua mano avrebbe potuto toccare la superficie metallica inavvertitamente a causa dell’azione riflessa.

Quando pensi a tutti i muletti, o a tutte le persone che vanno in bici o che guidano automobili, oltre ad usare i loro occhi e la loro mente, i conducenti e gli operatori come fanno a capire verso cosa possono andare incontro?

Insomma, ci sono quattro errori critici che, da soli o in combinazione tra loro, contribuiscono a provocare quasi tutti gli infortuni e le lesioni. Ne sono già stati menzionati due: occhi non sull’attività e mente non sull’attività. Uno di essi o entrambi possono indurre qualcuno a spostarsi in una linea di fuoco o a perdere l’equilibrio, l’aderenza o la presa. In genere, è uno o più di uno di essi a metterci effettivamente in contatto con il pericolo reale o con l’energia pericolosa. Quindi non si tratta solo dei rischi intrinsecamente pericolosi, ma riguarda anche tutta l’energia potenzialmente pericolosa, compresa l’energia cinetica, il che significa che il movimento è importante e che gli occhi e la mente sull’attività sono altrettanto importanti. Ciò significa che, a meno che i tuoi amici, familiari e colleghi non siano diversi dalla maggior parte delle persone, i loro occhi non sull’attività e la loro mente non sull’attività sono stati coinvolti in quasi tutte le loro gravi lesioni, sia che fossero al lavoro, a casa o alla guida o se i pericoli fossero elettrici, termici, chimici o meccanici (compresa la forza di gravità). Inoltre, indipendentemente da ciò che le persone stavano facendo, è probabile che questi due errori critici siano stati presenti, sia che si trattasse di un’attività di saldatura, che di salire, camminare o correre giù per le scale, tagliare, affettare, segare, guidare o pedalare, pulire o lavare, ecc. Ma tutto ciò ha perfettamente senso dal momento che non stiamo mai cercando di ferirci da nessuna parte, in nessun momento, qualunque cosa stiamo facendo. È certamente possibile farsi male mentre si ha a che fare ad esempio con una scala, la quale non ha nulla di sbagliato o non presenta alcun “pericolo” visibile, come ad esempio la fuoriuscita di qualche liquido… Quindi, quando si tratta della domanda, “Che cosa è più importante?” è ovvio che l’errore umano non è “irrilevante”, indipendentemente dal fatto che si abbia o no un solido sistema di gestione della sicurezza. Ma la domanda “Che cosa è più importante?” va ancora oltre. Se consideriamo i “costi irrecuperabili” dei controlli tecnici, DPI, ecc., questi non incidono sul “fatturato”. L’errore umano invece sì, anche se è causato semplicemente dalla mente non sull’attività che in qualche modo ha fatto perdere un pranzo di lavoro ad un rappresentante commerciale. Quindi, in effetti, puoi andare ancora oltre. E la qualità? L’errore umano influisce sulla qualità? Perché i falegnami dicono: “Misura due volte, taglia una volta”? La risposta è ovvia: perché è più economico e più semplice misurare due volte piuttosto che dover eseguire un secondo taglio, soprattutto se la prima misurazione è stata troppo veloce. Lo stesso vale per tutte le altre aree: questo principio può essere esteso alla manutenzione, alla contabilità, all’amministrazione e alle risorse umane. È difficile pensare a un lavoro o a un’attività in cui l’errore umano o la disattenzione non ne costituiscano un fattore importante. Perciò, se puoi mettere in atto misure quali occhi sull’attività e mente sull’attività, migliorerai molto più che la sola sicurezza; avrai una migliore produzione, migliore qualità e migliori relazioni con i clienti (esterni o interni). E questo è un grande cambiamento di paradigma per molte persone, in particolare i manager che pensano che la sicurezza sia un costo irrecuperabile, come dimostrato nella Figura 2. Quindi … cosa è più importante?