#10 – Decisioni critiche – Parte 2: Rischio deliberato ed errore

Tuttavia, queste eccezioni significano rinunciare a qualcosa che, sebbene non strettamente necessario, mitigherebbe le conseguenze di un infortunio o di un evento imprevisto. Non importa quale sia la tua fretta, non puoi avviare un’auto senza una chiave, ma puoi metterti in viaggio senza allacciarti la cintura di sicurezza. Probabilmente non saliresti su una canoa o su una piccola barca senza i remi, ma potresti facilmente chiudere un occhio se mancano i giubbotti di salvataggio a bordo o persino intenzionalmente decidere di non prenderli.

RISCHIO CHE DIPENDE DALL’ERRORE

Ricordiamoci il primo esempio fatto nella puntata precedente sulle decisioni critiche: prima di rimuovere la cuffia di protezione dalla smerigliatrice angolare, l’operaio doveva fare un piccolo sforzo e riflettere sul compito che stava per svolgere, solo per pochi minuti, un tempo di gran lunga inferiore ai 15 minuti di strada a piedi per andare fino al portautensili e altri 15 per ritornare. Ma se solo fosse stato consapevole del rischio e si fosse fermato per un attimo, l’operaio si sarebbe chiesto perché stesse facendo qualcosa di diverso dal solito, avrebbe riflettuto sul fatto che lo stesse facendo a causa della fretta, della frustrazione, della stanchezza o dell’eccesso di fiducia, avrebbe meditato su cosa potesse accadere nel peggiore dei casi; è probabile allora che non avrebbe rimosso la copertura protettiva e non si sarebbe, di conseguenza, lesionato i tendini della mano. Ne deriva che il segreto della consapevolezza del rischio stia nell’utilizzo della tecnica dell’auto-attivazione; vale a dire, fermarsi e riflettere su queste domande fondamentali. Questo semplice provvedimento può prevenire la tentazione di fare una “eccezione alla regola” e subire, di conseguenza, gravi lesioni o essere vittima di una fatalità.

D’altra parte, ci sono anche persone che ormai hanno preso l’abitudine di evitare l’uso di determinati dispositivi di sicurezza o di infrangere le norme procedurali previste per minimizzare i rischi. Hanno reso questo comportamento rischioso un’abitudine; cambiare le abitudini, come tutti sappiamo, è faticoso ma, se ci convinciamo di quanto sia necessario farlo, ci sono modi efficaci per facilitare il nostro cambiamento comportamentale, come riflettere sugli incidenti mancati e imparare da essi; e pensare a come l’esito di un infortunio avrebbe potuto essere peggiore. A seconda di quanto frequentemente ci comportiamo in modo rischioso, cioè violando le normative in modo abituale o eccezionale, ci sono diverse maniere per mettersi in sicurezza. Se, ad esempio, facciamo un’eccezione “solo per questa volta” è perché generalmente siamo di fretta, frustrati o stanchi; quindi, possiamo usare la tecnica dell’auto-attivazione. Tuttavia, se il comportamento rischioso è ormai consolidato ed è diventato un’abitudine, allora si riveleranno utili le due procedure sopra menzionate (cioè riflettere sugli incidenti sfiorati e rispondere alla domanda: “come potevano andare peggio le cose?”). Il grafico mostra la situazione di partenza e la strategia appropriata.

Ciononostante, il problema delle decisioni critiche non si limita ai comportamenti rischiosi abituali derivati dall’eccesso di fiducia o dalle decisioni rischiose prese a causa della fretta, della frustrazione o della stanchezza. È un problema dalle molteplici sfaccettature che verrà spiegato mediante l’esperienza personale che di seguito illustrerò.

L’ILLUSIONE DEL CONTROLLO

Le persone tendono a sottostimare i rischi quando credono di poterne influenzare alcuni e sopravvalutare altri. Molti, ad esempio, hanno paura di volare, anche se le statistiche mostrano che il rischio di morire a causa di un incidente aereo è di gran lunga inferiore a quello di un incidente stradale. Ma la differenza sta nel fatto che dietro al volante dell’auto ci siamo proprio noi e pensiamo quindi di poter controllare ciò che sta accadendo. Come passeggero di una compagnia aerea, invece, dobbiamo affidare la nostra vita al pilota e alla tecnologia, e ciò produce una sgradevole sensazione di perplessità: né statistiche o valutazioni del rischio né argomenti plausibili hanno il potere di eliminare una simile percezione.

Ricordo di aver provato l’Illusione del Controllo sulla mia propria pelle nel 1994 mentre sciavo con due amici nella località francese di Val d’Isère. Siccome una tempesta aveva lasciato al suo passaggio quasi un metro di neve fresca, abbiamo deciso di sfruttarla sulle piste principali. Da sciatori esperti quali eravamo, lo abbiamo fatto per tutta la mattinata. Nel pomeriggio era diventato sempre più difficile trovare neve non battuta. I miei compagni hanno fatto uso di mappe e bussole in modo che potessimo goderci altre due ore di sci sulla neve fresca. Ad un certo punto, volevamo fare una discesa attraverso un ripido canale. Ero il terzo della fila. Improvvisamente il primo si fermò, poi il secondo e infine io. Che cosa era successo? La mia amica Elaine, che era in testa, aveva notato appena in tempo che stavamo per percorrere il canale sbagliato, che finiva su un precipizio. Se io fossi caduto, avrei trascinato gli altri con me.

Poi abbiamo dovuto scalare la montagna lateralmente con gli sci, uno sforzo immenso con il freddo. Quando ci siamo arrampicati per alcune centinaia di metri in vista della cima – e con la prospettiva di essere al sicuro – mi sono reso conto che un rischio che non puoi influenzare resta sempre tale. Viceversa, un rischio influenzato proprio da te stesso tende ad ingrandirsi nel tempo. Invece di fare meno errori o evitarli, in realtà facciamo sempre più errori. Pensiamo di dover solo “stare attenti”. Ma questo non è abbastanza. Nel nostro caso, mi ero fidato ciecamente dei miei compagni e delle loro attrezzature. Non le avevo ricontrollate, e nemmeno loro. Quella mancanza di consapevolezza del rischio, l’assunzione di decisioni potenzialmente fatali, in effetti ci mette tutti in una situazione pericolosa per la vita perché lo sci è – a differenza del basket, per esempio – uno sport in cui gli infortuni si verificano principalmente a causa dei propri errori e delle proprie mancanze. Il risultato è che nello sci il rischio aumenta nel tempo: siamo sempre più inclini a diventare eccessivamente fiduciosi.

APPOSITAMENTE DISTRATTI

Purtroppo aumentiamo consapevolmente i nostri rischi anche in un altro modo, vale a dire quando facciamo delle cose che sappiamo ci distraggono e quindi fanno aumentare il rischio di commettere allo stesso tempo i primi due errori critici, cioè di non avere né occhi né mente sull’attività. In questo modo aumentiamo volutamente il rischio di ritrovarci in un “momento senza difese”, anche se non siamo esattamente consapevoli delle possibili conseguenze. Forse l’esempio citato più frequentemente in questo contesto è quello di mandare un SMS o leggere qualcosa sul cellulare mentre ci si sposta, sia in strada che in magazzino, alla guida di un’auto o di un muletto.

L’abitudine svolge un ruolo importante in tutto questo, tanto più se sei abituato a scrivere messaggi sul cellulare mentre guidi: non pensi più al rischio. Comunque, ciò non lo rende una regola: la maggior parte delle persone non scrive messaggi né fa telefonate mentre è al volante. Ma, come abbiamo visto, la maggior parte delle persone fa un’eccezione anche se è soggetta a fretta, frustrazione, stanchezza ed eccesso di fiducia.

Ne deriva che, se una persona sta facendo un’eccezione alla propria regola, allora sicuramente ci aveva pensato prima. Questo rende l’azione di guardare il telefono una decisione consapevole, anche se la persona è alla guida della macchina o cammina sulla strada: lo sa che può distogliere lo sguardo per un secondo, purché subito dopo riporti gli occhi sulla strada o sul marciapiedi davanti a sé. Nella maggior parte dei casi, il soggetto è convinto che può fare quella azione solo quando il rischio di infortunio gli sembra basso, ad esempio quando c’è poco traffico e nessuna curva sulla strada da percorrere. Sappiamo che, fino a quando abbiamo la nostra mente sul compito e siamo in grado di valutare il rischio, possiamo anche distogliere lo sguardo per un secondo senza causare un grosso problema, giusto? Ma più spesso lo facciamo, più questo ci sembra normale. Molto presto utilizzare il cellulare durante la guida non è più un’eccezione, ma diventa una regola e un’abitudine pericolosa.

QUEL SECONDO IN PIÙ: COSÌ SI AGGIUNGE UNA DISTRAZIONE INASPETTATA

Ad ogni modo, tutto sembra essere ancora a posto, fino a quando si aggiunge quel “secondo in più”. Questo accade perché il conducente distoglie lo sguardo momentaneamente: qualcosa, una notifica di testo o un cartellone del supermercato, attira la sua attenzione per un altro istante. Sebbene avesse ormai consapevolmente fatto già qualcosa che aveva allontanato la sua mente dal compito da svolgere, quel secondo in più era inaspettato. In effetti, quell’attimo in più è sempre qualcosa di inatteso e può causare molti problemi, specialmente quando si viaggia a 100 chilometri all’ora, perché è come viaggiare a 27,7 metri al secondo.

Quasi tutti abbiamo sperimentato la sensazione di essere distratti da quel secondo in più. Alcuni hanno solo sfiorato degli incidenti, mentre altri sono stati coinvolti in collisioni lievi o in qualche tamponamento; altri ancora hanno avuto risultati molto peggiori, forse investendo un pedone o un ciclista. Sapevano che era un rischio, ma non avevano considerato la possibilità di quel secondo in più. Con il senno di poi, la maggior parte di loro ha affermato di aver sfiorato degli incidenti prima ancora di vivere quell’istante in più ma, poiché non era successo nulla, non hanno neanche pensato che dipendesse da questo.

Qui la seconda tecnica per la riduzione degli errori critici (TREC) è molto utile ed è proprio su di essa che si basa questo cambiamento di paradigma: puoi fare cose rischiose, ma solo per un lasso di tempo molto breve. Una volta abituati all’aumento del rischio, non è più possibile controllarlo quando è legato a quel secondo in più. E, se non se ne tiene conto, si può facilmente entrare in una linea di fuoco o perdere l’equilibrio, la trazione o la presa, il che aumenta drasticamente il rischio di lesioni o infortuni.

In questo articolo, abbiamo imparato quali sono i due modi attraverso cui le persone aumentano intenzionalmente il rischio di una situazione. Mentre uno dei due potrebbe essere il risultato di una decisione voluta, la persona in questione non è consapevole di quanto abbia effettivamente aumentato il proprio rischio:

1. Non ci si rende conto che i rischi che aumentano attraverso propri errori e mancanze continuano ad aumentare nel tempo, al contrario di quei rischi che non ci piace prendere (cioè quelli che non possiamo influenzare);

2. Nelle situazioni in cui intenzionalmente si fa qualcosa che ci distrae dal compito da svolgere, non si riesce a tenere conto del rischio rappresentato da quel “secondo in più”, che così viene aumentato ancora e drasticamente (ad esempio, un conducente di un veicolo che si muove velocemente e che viene distratto dalla strada di fronte a sé).

Soprattutto durante le attività in cui tutto dipende dal fatto che non commettiamo errori, nel tempo tendiamo a diventare sempre più eccessivamente fiduciosi, perché finora non era mai successo nulla di fortuito. Per questo motivo, ci sentiamo più in sicurezza ma al tempo stesso diventiamo sempre più inclini agli errori. Il rischio per la nostra sicurezza personale non diminuisce nel tempo; al contrario, aumenta.