Realtà Vs. Teoria di
#2

#2 Infortuni minori e Infortuni gravi o mortali: perché calano soltanto i primi?

di Mackenzie Wilson / Tavola rotonda con gli esperti al SafeConnection: prospettive a confronto

Èormai risaputo che le lesioni gravi e mortali non diminuiscono nella stessa proporzione degli infortuni minori. Molte teorie sono state avanzate per spiegarne il perché, tuttavia rimane ancora una sfida per la maggior parte delle aziende. Come mai le cose stanno in questi termini? Forse perché certe teorie sono inadeguate o incomplete, oppure perché non applichiamo i modelli in maniera opportuna?

L’autore di SafeStart e moderatore di SafeConnection, Larry Wilson, insieme a diversi relatori internazionali ha cercato di rispondere a questa domanda ad una tavola rotonda che affrontava il problema degli infortuni minori, gli infortuni gravi o mortali e dibatteva su cosa avessero fatto finora gli esperti per contrastare questo problema. E ha aggiunto… “Una cosa è certa: sicuramente questo non accade perché non ci sono stati abbastanza infortuni gravi o mortali da cui imparare.”


C’è davvero un modello in tutto il mondo?


Prima di chiedere ai relatori che cosa avessero fatto per scongiurare gli infortuni gravi o mortali nei loro luoghi di lavoro, Larry ha domandato loro che cosa avessero rilevato a riguardo negli ultimi decenni, poiché dal loro racconto sarebbe probabilmente emersa una linea di comportamento. Infatti, i partecipanti, a prescindere dalle loro nazionalità, avevano osservato tutti lo stesso identico fenomeno: “gli infortuni minori costituiscono un parametro su cui si basa la maggior parte delle aziende, che è perciò riscontrabile in diverse organizzazioni”, ha affermato TR Murali (Direttore HSE, FLSmidth India). “Anno dopo anno ottenevamo grandi prestazioni e riduzioni degli infortuni minori ma poi, improvvisamente, si verificava un incidente grave o mortale”. Per David Bianco (Program Manager di SafeStart, Epiroc), “è come il football americano: scendere in campo non è così difficile ma gli ultimi 100 metri possono diventare veramente penosi”. Nella sua azienda sono stati in grado di ridurre gli infortuni minori da 35 a 8 all’anno, ma non sono ancora riusciti a porre fine agli infortuni gravi o mortali. Molti dei relatori hanno espresso opinioni simili sul motivo per cui questo andamento fosse così diffuso.

Per spiegare il problema, il dott. Waddah Ghanem (Direttore Senior, membro del Consiglio direttivo dell’Institute GCC in Medio Oriente) si avvale dell’Effetto Hawthorne. “Quando i dirigenti aziendali hanno iniziato a concentrarsi sugli infortuni che determinano l’assenza dal lavoro (LTI) e sugli indicatori KPI della sicurezza occupazionale, si sono resi conto che molte persone si procuravano, ad es., distorsioni al piede semplicemente scendendo dalle scale; ciò aveva implicazioni negative sulle statistiche e allo stesso tempo riduceva l’importanza dei problemi legati alla gestione delle procedure di sicurezza. Nel frattempo, il management restava invece troppo focalizzato sulla sicurezza personale”. “L’attenzione era troppo concentrata sugli infortuni che determinavano l’assenza dal lavoro (LTI) e sulla loro correlazione con le prestazioni. Ne derivava che si cercava in tutti i modi di non considerarli come infortuni che portano all’assenza dal lavoro (LTI)”. Larry ha aggiunto poi che “qualunque sia la metodologia di conteggio adottata – che siano gli infortuni minori o gli LTI – essa diventerà decisiva e i numeri cominceranno a calare… ma nessuno sta tenendo conto degli infortuni mortali”.

Il gioco della colpa


Un altro problema sollevato riguarda i report di indagine sugli incidenti. “Il più delle volte”, ha affermato Pierre-Jean Paumard (Direttore QHSE, Consorzio Besix/Hitachi Zosen Inova, Emirati Arabi Uniti), “questi documenti rivelano che le persone non sono abbastanza esperte né competenti… si incolpa sempre il poveretto che è rimasto ucciso”. Ma la vittima potrebbe non essere il problema (e spesso non lo è): la questione tende, più che altro, ad avere un carattere organizzativo. Salman Abdulla (Vicepresidente esecutivo, Emirates Global Aluminium) sostiene qualcosa di simile: “per la maggior parte dei mancati incidenti, degli incidenti e degli infortuni che portano all’assenza dal lavoro (LTI) ci sarà mai scritto nei report di indagine che tra le cause principali ci sono stati dei fattori organizzativi? Continuiamo ad incolpare le persone anziché cercare di migliorare il sistema”. E ha aggiunto ancora: “se abbiamo paura di cercare l’origine del problema e nel contempo le decisioni a livello manageriale sono timide, non saremo in grado né di gestire, né di prevenire gli infortuni gravi o mortali”.

Continuizamo ad incolpare le persone anziché cercare di migliorare il sistema.

Salman Abdulla, Vicepresidente esecutivo, Emirates Global Aluminium.

Alla ricerca della causa principale


Il signor Murali spiega che, quando ha iniziato il suo attuale lavoro, l’azienda celebrava un grande risultato: 4 anni di assenza di infortuni mortali. Nello stesso periodo, però, si stavano verificando diversi incidenti durante l’utilizzo di gru. “È stato per pura fortuna che non siano diventati mortali”, ha detto, asserendo l’importanza di affrontare nei report la causa principale degli incidenti. Non possiamo semplicemente continuare a confidare nella fortuna. Anche se il tasso di infortuni gravi o mortali è basso, l’importante è che questo risultato derivi da un impegno deliberato nell’eliminazione degli infortuni gravi o mortali, anziché dal puro caso.

Fortunatamente molti dei relatori avevano deliberatamente preso dei provvedimenti per ridurre il tasso di infortuni gravi o mortali nei propri luoghi di lavoro e hanno potuto quindi condividere ciò che avevano fatto. La domanda principale di Larry a riguardo era se avessero riesaminato i “soliti sospetti” (come ad es. l’ingresso negli spazi confinati, lavoro in quota, ecc.), o se avessero iniziato a cercare qualche diversa spiegazione. Su entrambe le posizioni si è riscontrata una discreta quantità di assensi.

Peter Batrowny (Consulente Incaricato, Shirley Parsons in Nordamerica) ha spiegato che la sua azienda aveva iniziato a concentrarsi sui mancati incidenti che potenzialmente potevano diventare mortali nonché sul guardare i processi da un punto di vista organizzativo, cioè tenendo conto dei report, in modo da capire se l’azienda stesse effettivamente fronteggiando le cause latenti. Abdulla Marzooqi (Specialista regionale indipendente HSE, già Direttore Esecutivo HSE, ADNOC Group) spiega che nella precedente azienda il top management aveva fatto un passo indietro e revisionato la propria missione al fine di ottenere prestazioni HSE di altissimo livello; ha iniziato quindi a consolidare alcune procedure, con ottimi risultati. Molti relatori hanno convenuto che il coinvolgimento e la capacità di comando dei vertici aziendali sono stati fondamentali per la riduzione degli infortuni gravi o mortali.

Devi guardare all’individuo, in che stato fisico o emotivo si trova, a cosa sta pensando… devi ragionare in questi termini per riuscire a ridurre del tutto gli infortuni gravi o mortali.

Teg Matthews, Vicepresidente, SafeStart.

L’importanza di guardare all’individuo


Teg Matthews (Vicepresidente, SafeStart) ha un approccio diverso. “Arrivi al punto in cui devi spostare l’attenzione su qualcos’altro. Devi guardare all’individuo, in che stato fisico o emotivo si trova, a cosa sta pensando… devi ragionare in questi termini per riuscire a ridurre del tutto gli infortuni gravi o mortali (SIF)”. Abdulla diceva qualcosa di simile, spiegando che le organizzazioni spesso tengono in considerazione i settori che, secondo loro, sono a rischio elevato e che richiedono attenzione, ma per la sua esperienza tutti gli incidenti gravi provengono dalle “piccole cose”, quelle a cui spesso non prestiamo attenzione. Come ad es., l’eccesso di fiducia che porta a non avere più gli occhi o la mente sull’attività.

“Quando guardi le cose da un punto di vista personale”, ha aggiunto Larry, “penso che siamo tutti d’accordo sul fatto che nessuno stia cercando di morire in un incidente. Quindi, i nostri riflessi potrebbero non intervenire, oppure potrebbero non essere abbastanza pronti o addirittura potrebbero essere del tutto inutili, come ad esempio quando si fanno lavori in quota e si cade. In quanto operatori del settore, ci siamo concentrati (soprattutto) sui momenti in cui i riflessi erano inutili, ma non abbiamo davvero fatto nulla per aiutare le persone a sfruttare al meglio il vantaggio di avere i propri riflessi pronti (ad es. migliorare le proprie abitudini tenendo gli occhi sull’attività)”.

Quindi sembra che, per ridurre gli infortuni gravi o mortali, le prime cose da considerare sono i “soliti sospetti” e poi è necessario riesaminare i processi e gli obiettivi organizzativi per garantire che siano adeguati. Tuttavia, come ha detto Alex Carnevale (Presidente, Dynacast), questo di per sé probabilmente non sarà sufficiente. È un buon punto di partenza, ma comunque si dovrà scavare un po’ più a fondo e pensare ai singoli lavoratori in modo da assicurarsi che abbiano le competenze necessarie per l’attività che stanno svolgendo, comprese le abilità e le abitudini che li aiuteranno a non commettere errori critici una volta che saranno diventati eccessivamente fiduciosi nei confronti dei rischi. Solo allora potrà calare il tasso di infortuni gravi o mortali al pari di quello degli infortuni minori.


Concetti chiave

  • Un modo per prevenire gli infortuni gravi e mortali è quello di esaminarne le cause, anche se ciò dovesse comprendere la revisione delle decisioni prese dai vertici aziendali.
  • Il coinvolgimento e la capacità di comando del top management sono fondamentali ai fini della riduzione degli infortuni gravi o mortali.
  • Per scongiurare completamente gli infortuni gravi o mortali (SIF) dobbiamo anche guardare all’individuo e ai fattori umani che possono influenzarlo nel qui e ora.
  • La maggior parte degli incidenti deriva da quelle “piccole cose” a cui spesso non prestiamo attenzione.
  • I riflessi giocano un ruolo importante negli infortuni gravi o mortali. Nessuno cerca di morire in un incidente e la mancanza di conoscenza in materia di sicurezza raramente ne costituisce un fattore; il più delle volte i nostri riflessi o non sono intervenuti, o non sono stati abbastanza rapidi, o semplicemente non sono stati sufficienti per salvarci.
  • È importante pensare ai lavoratori e assicurarsi che non solo abbiano le competenze necessarie per il lavoro che stanno facendo, comprese abilità e abitudini, ma anche per evitare che commettano errori critici una volta che, nel tempo, diventeranno – e ciò sarà inevitabile - eccessivamente fiduciosi nei confronti dei rischi.
¹ Tratto dalle tavole rotonde tenute al SafeConnection in America del Nord, Europa, Medio Oriente, India e Asia.
² Tutte le opinioni qui espresse rappresentano solo l'opinione dei relatori e non riflettono necessariamente il punto di vista di SafeStart e delle società citate.
³ Per ulteriori informazioni sulle tavole rotonde SafeConnection vai su https://uk.safestart.com/safeconnection/.

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