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Realtà Vs. Teoria
#9

#9 Competenza, eccesso di fiducia e infortuni mortali: la natura illogica degli infortuni gravi e mortali.

di Mackenzie Wilson / Tavola rotonda con gli esperti al SafeConnection: prospettive a confronto

L’autore di SafeStart e moderatore al SafeConnection, Larry Wilson, non si ferma alla superficie: guarda oltre l’apparenza, indagando sui dettagli che gli altri trascurano.

Mentre analizzava circa 400 rapporti dettagliati di indagini su incidenti, Larry ha scoperto che più del 45% degli infortuni mortali lo avevano subìto lavoratori con età superiore ai 50 anni. Infatti, riguardava perlopiù artigiani con una lunga esperienza nel mestiere. Per alcuni ciò potrebbe sembrare un controsenso. Non dovresti avere meno probabilità di farti male avendo alle spalle più esperienza e competenze? E non dovrebbero essere i lavoratori appena assunti e i giovani con meno esperienza o formazione ad avere maggiori probabilità di farsi male?


Questo schema sorprendente (risultati simili sono stati pubblicati di recente anche nel Regno Unito) fa venire in mente le parole che gli disse più di 30 anni fa un esperto della sicurezza sul lavoro: “Larry, i lavoratori più giovani si fanno più male, ma a morire sono quelli più anziani”. All’epoca, Larry non capiva perché dovesse essere così, ma riconobbe che questo fenomeno richiedeva un’adeguata comprensione.

Purtroppo, oggi come allora, il fattore età resta sempre rilevante, ed è questo il motivo per cui otto esperti sono stati invitati al SafeConnection a parlare di competenza, eccesso di fiducia e infortuni gravi e mortali (SIFs).

All’inizio, Larry ha cercato di capire se i partecipanti avessero mai riconosciuto tale tendenza nei loro luoghi di lavoro: in generale, la risposta è stata affermativa:

  • “Con vent’anni di esperienza, prende il sopravento l’eccesso di fiducia”, afferma Ravindra Dhapola (Direttore HSE, CSR & Sustainability, Tata Coffee). “Un giorno poi succede qualcosa che non va… ed è un infortunio grave”.
  • In effetti, potrebbe succedere che “molte cose vadano male”, spiega Alex Carnevale (Presidente, Dynacast International). “Ed è un problema in tutti i sensi, senza se e senza ma”. In altre parole, gli occhi o la mente di un lavoratore non erano sull’attività – e si era verificato anche un atteggiamento di scostamento dalla procedura, dai requisiti stabiliti per i DPI e così via.
  • • È d’accordo Larry: “Sono tantissimi i rapporti che ho letto in cui l’imbracatura anticaduta si trovava a poco più di un metro di distanza dall’infortunato… e il punto di ancoraggio, perfettamente sistemato, …proprio lì…”

Il fatto è che i nostri cervelli sono programmati per diventare eccessivamente fiduciosi, e la psicologia che si sovrappone a tale fisiologia gioca un ruolo altrettanto decisivo:

  • “Gli infortuni non sempre si verificano a causa di situazioni rischiose”, sottolinea Shankar Rajagopalan (Responsabile HSEQ, Sterling & Wilson Middle East Solar Energy). Quando svolgi un’attività per tanto tempo diventi “inconsciamente competente” ma a volte può capitare di non eseguire correttamente il tuo lavoro; perciò, ci saranno anche momenti in cui sei “inconsciamente incompetente” e non ti renderai neanche conto del cambio di direzione che si è verificato nella procedura.
  • Il cervello umano consuma talmente tanta energia che l’evoluzione ha portato il nostro organismo a tenere delle riserve di glucosio. Di conseguenza, “quando l’attività è di routine, il cervello non ha bisogno di pensarci”, aggiunge Jim Spigener (CCO, DEKRA).” Gli infortuni gravi di solito si verificano nelle attività di routine. Questo è il motivo per cui un lavoratore esperto può finire per commettere un errore potenzialmente fatale”.

Larry Wilson di SafeStart ci racconta: “Ho perso il conto di quante volte i senior manager mi hanno chiesto ‘come può qualcuno essere eccessivamente fiducioso di fronte a 13.800 volt?’. Io ho sempre risposto: ‘Proprio come quando ci si addormenta al volante’”. Facendo eco a queste parole, ci confida Jim Spigener: “Le prime due settimane di lavoro presso un impianto di cianuro ero terrorizzato… dopo un paio d’anni però cercavo perdite di questa sostanza con il naso”. Un essere umano può abituarsi a qualsiasi livello di rischio. Detta così, ha senso. Ma per molti, l’idea che qualcuno possa diventare eccessivamente fiducioso di fronte ad elevate quantità di energia pericolosa è difficile da capire.


Alla luce di queste sfide, cosa si può fare per prevenire o limitare i rischi? Come possiamo ridurre il livello eccessivamente alto di infortuni gravi e mortali fra i lavoratori over 50? La risposta è da ricercare nella mentalità della leadership e nel processo di preparazione:

  • “Il management può mettere in atto processi per evitare questo tipo di eccesso di fiducia”, spiega il dott. Waddah Ghanem (Direttore Senior, ENOC; Membro del consiglio direttivo dell’Institute GCC in Medio Oriente). “Se qualcuno è molto bravo in ciò che fa, finirà per cadere nella routine. Quindi, sarai tu a creare le condizioni perché i lavoratori possano svolgere compiti diversi dai soliti, diversificando così le loro attività.”
  • Alex Carnevale consiglia i manager e i leader organizzativi di mantenere sempre la consapevolezza che si può verificare una catastrofe: “Dobbiamo dare per scontato che sul lavoro possono esserci momenti o comportamenti non conformi o qualcosa che non va a livello personale. Raramente si tratterà di qualcosa che accade per la prima volta”. Come dice Alex, il più delle volte ti sentirai dire “oh sì, una volta l’avevo quasi fatto” o “una volta me l’ero quasi dimenticato”. “Tu però vuoi essere certo che le persone non vengano punite per aver confessato quei mancati infortuni”.
  • Un altro relatore parla del fatto che lavoratori non addetti alla sicurezza o appartenenti a settori non operativi, percorrendo lo stabilimento, saprebbero indicare che cosa li fa sentire a disagio, indicando quei fattori che un esperto avrebbe dato per scontati. Aggiunge inoltre che nella sua azienda viene posta la seguente domanda ai collaboratori: “se tuo figlio lavorasse in questa struttura, dove non vorresti vederlo lavorare e perché?”

Caso di studio: Jack Jackson (SafeStart) condivide una storia agghiacciante di un infortunio grave e quasi mortale avvenuto sotto la sua supervisione. L’operaio era un appaltatore che si occupava della manutenzione delle banchine. Jack si accorse che non stava usando il braccio di sicurezza: “Mi avvicinai a lui e gli chiesi il motivo per cui non lo usasse”, ricorda, “e mi rispose: ‘Sono anni che faccio così’”. Suonò la campanella per la pausa.

Appena tornato, Jack andò a cercarlo sulla piattaforma, lo cercò per un bel po’ finché non ebbe l’istinto di guardare giù… si accorse allora che l’uomo era rimasto schiacciato e si trovava proprio lì, sotto i suoi piedi.

“Tutto quello a cui riuscivo a pensare”, ricorda Jack, “è come mai qualcuno che aveva fatto questo mestiere per anni avesse potuto commettere un errore così grave”. Probabilmente, la prima volta che lo aveva fatto aveva pensato tra sé e sé: “e se questa cosa crollasse?”. E quasi sicuramente lo aveva pensato anche la seconda e la terza volta. Ma dopo tanti e tanti anni probabilmente non ci ha pensato più.

Quell’uomo è sopravvissuto, ma è rimasto paralizzato dal collo in giù e non ha più potuto parlare.


Come provato da questa tragedia, la questione della competenza e dell’eccesso di fiducia può diventare ancora più difficile con gli appaltatori esterni: “Come si costruisce una cultura della resilienza con gli appaltatori?” Larry passa la parola ai relatori:

  • “È una vera e propria sfida”, afferma Hari Kumar (Direttore HSE, Emirates National Oil Company), sottolineando che gli appaltatori, si sa, sono spesso l’anello più debole, e all’ENOC si registra, riferito a loro, un tasso di incidenti maggiore rispetto ai collaboratori interni. “Quando si tratta di prevenire gli infortuni gravi e mortali, non possiamo trattarli in modo diverso, ma di solito, se hai risorse e tempo limitati, la priorità viene data al tuo organico”.
  • Per contrastare tale tendenza, l’azienda ha investito di più sul monitoraggio dei lavoratori esterni, passando ad avere da 3 a 11 addetti alla sicurezza, i quali si occupano di aggiornare gli appaltatori sulle procedure e assicurarsi della loro competenza.
  • Ravi sottolinea anche l’importanza di sviluppare, nei dirigenti attivi in operazioni sul campo, le capacità di monitorare il comportamento dei lavoratori. “Non possiamo limitarci a dire ‘li abbiamo formati, la responsabilità è ora nelle loro mani’”, conclude. Dobbiamo scendere in campo anche noi e assicurarci che si stiano comportando di conseguenza

Avvertenza! L’importanza della competenza non va screditata: non vogliamo elettricisti, meccanici, gruisti o carrellisti inesperti! Ciò vale ancor di più nel caso degli appaltatori: è indispensabile, infatti, che vengano adeguatamente formati, certificati e che svolgano correttamente il proprio lavoro.


Mentre la natura degli infortuni mortali sembra di primo acchito illogica, l’esame dei fattori determinanti rivela che l’esperienza alimenta l’eccesso di fiducia. Se ci si aggiunge l’imprevedibile, ci si rende conto che le situazioni quotidiane hanno il potenziale di amplificare anche un minimo errore, come una perdita di equilibrio, facendolo degenerare in un infortunio grave o mortale (SIF).

L’ultima parola su questo argomento di vitale importanza va a Larry Wilson, autore di SafeStart e moderatore al SafeConnection: “Sebbene l’errore umano sia inevitabile o imprevedibile, gli stati fisici/mentali che li causano non lo sono. Sei in grado di capire quando stai per diventare stanco; infatti, la conferma ti arriva di lì a 5-10 minuti. Conosci le situazioni che ti portano a fare le cose di fretta. Sai bene chi o cosa ti rende frustrato e ormai puoi anche prevedere, in modo abbastanza sicuro, il momento in cui probabilmente diventerai eccessivamente fiducioso o farai le cose con il pilota automatico inserito. Quindi, tutto ciò che dovrai fare ora è pensare ai quattro stati fisici o mentali, in particolare all’eccesso di fiducia, in quanto non puoi notarlo – nel qui e ora – e semplicemente chiederti, su una scala da 1 a 10: “quanto sono fiducioso nei confronti del lavoro o attività che sono intento a svolgere?” In altre parole, possiamo sconfiggere l’eccesso di fiducia, ma dobbiamo dotare i lavoratori degli appositi strumenti. Non basta apporre il cartello “La sicurezza prima di tutto’”.


Concetti chiave

  • L’eccesso di fiducia è una condizione umana, che interessa soprattutto le persone con più esperienza.
  • L’impostazione del lavoro va modificata in modo da evitare la monotonia della routine.
  • Bisogna avere sempre la consapevolezza che si può verificare una catastrofe: prendere seriamente in considerazione ogni rapporto di mancato incidente.
  • Il punto di vista di un non addetto ai lavori può rivelare un eccesso di fiducia che era passato inosservato.
  • Il monitoraggio degli appaltatori richiede un ulteriore impegno.
¹ Tratto dalle tavole rotonde tenute al SafeConnection in America del Nord, Europa, Medio Oriente, India e Asia.
² Tutte le opinioni qui espresse rappresentano solo l’opinione dei relatori e non riflettono necessariamente il punto di vista di SafeStart e delle società citate.
³ Per ulteriori informazioni sulle tavole rotonde SafeConnection vai su uk.safestart.com/safeconnection.
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Elenco degli argomenti:

Scaricamento: # – Competenza, eccesso di fiducia e infortuni mortali: la natura illogica degli infortuni gravi e mortali.


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